血管性认知功能障碍,2个临床病例助你深度理解|全球今热点
*仅供医学专业人士阅读参考
见微知著,授人以鱼不如授人以渔
(相关资料图)
撰文 | 医者仁心
在“在卒中后认知障碍管理专家共识(2021版)全国线上巡讲-全国站”上,山西省人民医院贾文辉教授为我们带来了题名为《血管性认知功能障碍的“大”与“小”》的精彩讲座。那么,“大”是什么?“小”又是什么呢?让我们听贾文辉教授娓娓道来!
Case1:41/F,主诉:间断头痛1月余,突发反应迟钝23天
2022年10月初熬夜后出现左侧顶部头痛,伴双手麻木。头颅CT提示左侧顶叶低密度影。
10月22日晨醒后突发认知障碍、反应迟钝,交流时存在理解障碍、表达障碍、答非所问,伴有记忆力、计算力、执行力减退。头颅CT提示左侧颞顶枕叶低密度影。
图1 患者头颅影像;2022年10月2日(上),2022年10月23日(下)
▌既往:
吸烟20余年,2-3盒/日。
▌家族史:
无脑血管病家族史。
▌文化程度:
大专。
▌查体:
一般情况:神清,对答不切题,粗测远近记忆力下降,感觉性失语、命名性失语失写、失算、失读。
颅神经:构音障碍。
运动系统:四肢肌力V级,四肢肌容积、肌张力正常。
感觉系统:不能配合。
感觉系统:不能配合。
深浅反射:正常。
共济运动:轮替试验正常,指鼻试验及跟膝胫试验稳准,Romberg征 (-)。
脑膜刺激征:(-)。
▌定位诊断:
高级认知功能受损——大脑皮层及皮层下纤维。
▌定性诊断:
青年男性,急性起病,逐渐进展——血管性? 炎症免疫性? 遗传性? 代谢性?
▌辅助检查:
发泡实验、动态心电图、心脏彩超未发现心源性栓塞依据。
颈部血管彩超、TCD未见明显异常。
HCY:52.8↑μmol/L;LDL-C:2.23 mmol/L。
腰椎穿刺术:压力190mmH20,颜色透明、白细胞2X109/L、红细胞235X109/L、蛋白0.51g/L↑。
血清及脑脊液二代测序、自身免疫性脑炎、副肿瘤相关抗体、寡克隆带未见异常血气、血常规、肝肾功能、电解质、肿瘤标志物、风湿免疫相关指标、传染病系列、人β淀粉蛋白1-42、人磷酸化tau-181蛋白未见异常。
乳酸最小运动量实验阴性。
脑电图:轻度异常脑电图。
由于未发现明显异常,遂进行头颅MRI检查:
图2 左侧额顶叶多发腔隙性亚急性期脑梗死
图3 左侧顶枕颞叶异常信号影;考虑软化灶伴皮质层状坏死
随后,贾文辉教授介绍,他们对患者进行了认知功能评估,发现患者存在:
①重度认知功能障碍,远近记忆力以及视空间、语言、注意力、执行能力均受损;
②中度焦虑抑郁状态。
且头颈部CTA发现右侧椎动脉起始处显影不清,右侧椎动脉末端闭塞可能。
图4 右侧椎动脉起始处显影不清,右侧椎动脉末端闭塞可能
经过一些系列排除诊断,患者诊断为脑梗死、血管性认知障碍——卒中后痴呆(VaD)。
血管性认知障碍(VCI)是一组轻度认知损害到痴呆的综合征,范围很大,危险因素与脑血管病的危险因素等同,对于缺血性VCI,常见类型如下:
(1)大血管性:有明确的卒中病史;认知功能障碍相对急性出现,或呈阶梯样进展;认知功能障碍与脑卒中之间存在明确的因果关系及时间关系:神经影像学显示大脑皮质或皮质下病灶的直径 > 1. 5cm。
(2)小血管性:有或无明确的脑卒中病史;认知功能障碍相对缓慢出现;神经影像学显示多发腔隙性脑梗死或广泛白质病变,或两者兼而有之。
(3)低灌注性:存在导致脑低灌注的病因:脑动脉狭窄、心脏骤停、急性心肌梗死、失血性休克及降压药服用过量等;认知功能障碍与低灌注事件之间存在明确的因果关系及时间关系。
▌VaD认知症状的治疗:
(1)胆碱酯酶抑制剂:可用于治疗轻中度VaD,多奈派齐及卡巴拉汀对VaD患者的认知功能障碍具有改善作用,并且多奈派齐(10mg/d)可改善VaD患者的行为症状和日常功能。
(2)NMDA受体拮抗剂:NMDA受体拮抗剂美金刚可改善轻中度VaD患者的认知功能障碍。
(3)其他药物:钙离子持抗剂尼莫地平治疗VaD的临床研究较少,有效证据不足。
(4)中成药:银杏制剂可改善VaD患者的认知功能,健脑益智颗粒可改善轻中度VaD患者的认知功能,但疗效评价指标不完善。
入院管理:多奈派齐10mg /片,1-0-0;银杏叶提取物片40mg/片,2-2-2。
Case 2:63/M,主诉:右侧肢体麻木2年,头晕伴行走不稳1年
2021年2月右侧肢体麻木,表现为右手指、右脚掌麻木,无踩棉花感。
2021年7月出现头晕伴行走不稳,表现为头部昏沉感,脚底踩棉花感,伴计算力、执行力、记忆力进行性下降。
▌既往:
10年前脑梗死病史,遗留左侧鼻唇沟浅。
▌家族史:
无脑血管病家族史。
▌文化程度:
大专。
▌查体:
一般情况:神清,对答切题,粗测执行力下降,计算力下降。
颅神经:左侧鼻唇沟较对侧浅,余颅神经(-)。
运动系统:右上肢肌力Ⅳ级,余肢体肌力V级,四肢肌容积、肌张力正常。
感觉系统:深浅感觉正常。
深浅反射:对称正常。
共济运动:轮替试验正常,指鼻试验稳准,左下肢跟膝胫试验笨拙,Romberg征(阴性)。
脑膜刺激征:(-)。
▌定位诊断:
高级认知功能受损——大脑皮层及皮层下纤维
右侧肌力下降——左侧皮质脊髓束
右侧肢体麻木——左侧脊髓丘脑束
左下肢共济失调——右侧额桥小脑束
▌定性诊断:
中年男性,隐匿起病,缓慢进展——退行性?血管性?遗传性?代谢性?
入院后神经心理学评估,发现患者存在轻度焦虑抑郁状态及轻中度认知功能下降(视空间和执行能力、延迟回忆、命名、复述、阅读)。
图5 脑内多发腔隙性梗死及缺血改变
图6 右侧额叶、双侧丘脑、左侧岛叶双侧题叶及左侧小脑半球多发斑点状低信号影
图7 脑动脉硬化改变;双侧大脑中、后动脉局限性狭窄
结合临床及影像等资料,综合考虑为血管性认知障碍——脑小血管病相关认知功能障碍。
脑小血管病是指各种病因影响脑内小动脉、微动脉、毛细血管、微静脉和小静脉所导致的一系列临床、影像学和病理综合征。典型的磁共振成像影像学改变包括腔隙、新发皮质下小梗死、脑白质病变、扩大的血管周围间隙、脑微出血及脑萎缩。
脑小血管病引起的认知功能障碍可占血管性痴呆的36%~67%,脑小血管病认知功能障碍可呈现出相似的认知减退模式,常累及注意力、加工速度和执行功能等领域,而记忆任务受损相对较轻。
表1 脑小血管病认知功能障碍诊断标准
抗痴呆治疗药物胆碱酯酶抑制剂(多奈派齐、卡巴拉汀、加兰他敏);临床研究证实对脑小血管病认知功能障碍患者有明确治疗作用(lla级证据、A级推荐);美金刚可改善轻中度血管性痴呆的认知功能(llb级证据、B级推荐)。
其他有循证医学证据治疗VCI的药物有丁苯酞、养血清脑颗粒、奥拉西坦胞磷胆碱、银杏叶制剂及尼莫地平等(llb级证据、B级推荐)。
对于本例患者,给予多奈派齐10mg/片,1-0-0;银杏叶提取物片40mg/片,2-2-2;胞磷胆碱片,1-1-1。
小结
最后,贾文辉教授对“大血管”和“小血管”的起病方式、病程特点、影像学、认知障碍特点进行了总结(图8)。
图8 大血管和小血管的区别
专家简介
贾文辉教授
山西省人民医院神经内科副主任医师,博士
山西医科大学硕导,太原理工大学信息与计算机学院硕导
山西省医学会脑血管病专委会秘书兼青委会委员
山西省心身医学专委会青委会副主委
山西省住院医师规范化培训神经内科委员会执行主委
山西省老年医学学会神经病学分会常委
山西省医师协会遗传专委会常委
主要开发建设山西省脑卒中临床大数据平台
专业研究方向为脑血管病(脑小血管病、青年卒中、脑卒中临床大数据研究)
山西医药卫生等杂志审稿专家
本文首发:医学界神经病学频道
本文作者:医者仁心
责任编辑:小兮
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